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病历书写规范被指存漏洞专家称有条款对患者不利
发布时间:2021-01-19 00:38
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本文摘要:卫生部于2010年3月1日实施《病历书写基本规范》。专家说,有对病人有益的规定。病历书写规范被指责有漏洞。从今年3月1日起,卫生部将实施新的《病历书写基本规范》(以下简称“新规定”)。 昨日,专家回应了新规定和批评,指出与2002版《病历书写基本规范(全面推行)》(以下简称“原规定”)相比,新规定的许多条款在患者面临医疗纠纷时可能会对患者产生有益的影响。焦点1上级可以不签原规定而更改下级病历:第八条上级医务部门有责任对下级医务人员书写的病历进行审核和更改。

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卫生部于2010年3月1日实施《病历书写基本规范》。专家说,有对病人有益的规定。病历书写规范被指责有漏洞。从今年3月1日起,卫生部将实施新的《病历书写基本规范》(以下简称“新规定”)。

昨日,专家回应了新规定和批评,指出与2002版《病历书写基本规范(全面推行)》(以下简称“原规定”)相比,新规定的许多条款在患者面临医疗纠纷时可能会对患者产生有益的影响。焦点1上级可以不签原规定而更改下级病历:第八条上级医务部门有责任对下级医务人员书写的病历进行审核和更改。变更时,应标明变更日期,变更人签名,原始记录应保持准确并有轮廓。新规定:第七条病历书写过程中经常出现错别字时,应在错别字上用双线标注,保持原始记录准确、轮廓清晰,并注明变更时间,由变更人签字。

不得通过吹风、硬涂等方式隐藏或去除原笔迹。上级医务人员有责任审核、更改下级医务人员书写的病历。

专家分析卓(著名卫生法学者):在医疗机构注册的医务人员的上下级关系还包括主任医师、副主任医师、主治医师等。根据新规定,在本医疗机构注册的医务人员的上级和下级在更改病历时不需要签名。

本质上,这就留下了医疗纠纷再次发生后伪造病历的可能性。如果再次发生医疗纠纷,上级医务人员在没有签名或注明时间的情况下更改病历,使患者无法辨别病历是在再次发生医疗纠纷后还是在医疗纠纷前更改的。更重要的是,即使医疗纠纷再次发生后,上级医务人员对病历进行“变更”,也不承担法律责任,甚至指出这是合理的,因为新规定没有明确拒绝变更时间。重点2一般病人护理不得列入病历原规定:第三十三条护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

新规定:第二十二条拒收及病程记录内容第二十三条:重(危)病患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对重(危)病患者住院期间护理过程的客观记录。专家卓分析:“新规定”扩大了护理记录的范围,只记录重症和危重病人的护理记录。一般的病人护理记录不会写入护理记录簿,但“一般护理记录”仍将是病历不可分割的一部分。

这一变化的结果是,根据《医疗事故处理条例》,患者有权打印客观病历,但一般护理记录不属于病历后,患者不能打印。没有一般的病人护理记录,病人就没有最重要的参考资料之一,许多疾病的缓解是在一般情况的基础上发展起来的。

如果没有一般的病人护理记录,就很难找出错误在哪里。比如“北大医院北大医学教授遇害案”,病历报废时,所有护理记录都没有报废。

在庭审期间北大医院获得的护理记录中,“患者坐轮椅入院”(证明病情很轻,需要手术),护理记录相当严重。原告主张未报废的护理记录真实性不予受理,被告指出患者没有明确拒绝报废。

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最后,经法院委托司法鉴定确认,没有具体违法行为。但原告获得的证据显示,患者是自己离开病房的。由此可见,本案涉及的纠纷与护理记录的关系最为重要 打印机病历本质上是手写病历和电子病历之间的中间过渡阶段。以前很多医院打印机病历中,需要医护人员签名的地方都是打印机名称。

现在新规定必须有医务人员亲笔签名,具有革命性的意义。特别是新规明确提出打印机病历是在WORD文档和WPS文档的软件平台上创建的。

在医疗纠纷中,病历应当是原始的、唯一的。但这两个文档不具备这两个特点,几乎可以通过后台技术处置来更改日期,甚至可以去掉覆盖区域,使得病历的更改几乎没有任何痕迹。所以打印机病历还是要完整的。例如,打印机打印的每一页病历都必须签名并注明日期,或者电子病历数据中心应由第三方创建并由中心管理。

瓦解医院,增加被改变的可能性。根据《情书《病历书写基本规范》第10条,治疗患者的新规定主任可以签署一份知情同意书,用于需要患者书面同意的医疗活动。

患者不具备几乎民事行为能力时,应当由其法定代表人签名;患者因病不能签字的,应当由其授权人员签字;为了治疗患者,法定代表人或者授权人不能及时签字的,可以由医疗机构负责人或者许可证负责人签字。健全医院急诊抢救的权利和责任应明确。在恶劣环境下抢救病人是医院和医生义不容辞的责任。我已经做了30年了,医生,但这是所有法律法规都做的。

近年来,随着公众自我权利意识的增强,在医疗不道德和医疗纠纷的实施过程中,患者对知情同意权和医院(医生)责任的拒绝程度更低。因此,最近一系列涉及医疗不道德的新规定,包括《病历书写基本规范》,对知情同意权的实施和授予进行了细化。但是,在紧急情况下,为了挽救患者的生命,医疗机构应该有进一步的权利和责任来具体说明。否则,表明无法预防的医疗风险,医疗机构或院长出于保护患者生命的考虑,在治疗上签字。

在医疗纠纷频发的情况下,医院仍然要承担无限的责任,客观上会阻碍医院对危重患者实施及时积极的治疗,无法保护患者的利益。————北京大学人民医院院长王山,其他热点新闻链接:《病历书写基本规范》全文调查:不希望医生在知情同意书上签字吗?。


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